通常来说,引导患者就诊的途径有两个:
一是常规体检中发现具有临床意义的病理性改变,如果综合评估认为这些病理改变提示个体会在将来出现较为严重的危机及健康的情况,甚至危及当事人的生命时,当时就必须进行相应的医学干预。此时绝大部分个体没有体会到明显的痛苦,其社会功能也没有受到明显的影响。
二是当事人感觉到明显的不适,即首先出现各种躯体症状或者精神症状,且这些症状已经对当事人造成明显的痛苦,或已经影响到当事人的社会功能,因而促进当事人就诊以寻求医疗援助,因此,症状是引导患者就诊的关键。
由此可见,第一种情况的医学干预属于预防性治疗,第一种情况的当事人在严格意义上来说,还不能称其为患者;第二种情况的医学干预才是真正意义的“医疗援助”,此时的当事人就是真正的“患者”。
按照常规循证医学的临床思维模式,症状总有相应的病理基础,因此躯体症状就成了提示各种躯体病理改变的线索,同时也成为启动诊断及治疗流程的基本依据。
为了更好的执行上述的诊断及治疗的流程,医学临床上躯体症状按照系统进行分类,如呼吸系统症状、消化系统症状、泌尿系统症状、心血管系统症状、神经系统症状等。
这样的分类有助于临床医师循着症状的线索进行分诊,对相应系统进行查体及实验室检查并规划治疗方案。
这些传统的思维方式存在着一些问题:
其一,出现在某个系统的症状不一定就提示那个系统的问题,因此当循着症状在相应的系统发现不了问题的时候,诊疗活动就没办法继续下去;
其二,有的症状归类存在重叠,因此很难将其定位在某个特定的系统,如可以将呕吐归为消化系统症状,也可以将其归为神经系统症状;
其三,“一个原因必然导致一种结果”,这是一元化的思维模式。这种思维模式也使临床思维“绝对化”、“固定化”和“标准化”,但事实上,一个原因不止导致一种结果,反之一个结果可以由多个原因引起。
临床上的任何分类、诊断的目的都是为了更有针对性的治疗,同时也为了给临床诊疗提供正确的思路。
多元化的思维模式和多角度去考虑问题,必然会成为未来临床及科研方向发展的必然趋势。
案例一:
某患者下腹疼痛,月经失调,检查发现子宫肌瘤,立刻行肌瘤切除手术,但事与愿违,术后患者疼痛加剧,甚至无法起床,几乎酿成医疗纠纷,经抗焦虑治疗2-4周后,患者疼痛消失,顺利出院并恢复工作。
案例二:
某二胎孕妇,诉心口处发散痛,经久不消。待产机构非常谨慎,安排其查体,未发现异常。但孕妇主诉疼痛加重,甚至携家属大闹机构办公室,差点闹出司法纠纷,后经各部门协调,经心理干预及家庭团体治疗后,患者疼痛缓解至消失,母子平安。